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专家委员会管理办法_专家为您细算生育保险待遇帐

来源:生育 发布时间:2019-04-14 点击:

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【中国社保网 生育保险待遇】自行要求剖腹产 按顺产大发排列3标准报销

谢晓楠是市区某酒店餐饮部的服务员。2月3日,在谢晓楠休完产假后,酒店方面将经医保报销后的生育费用共计8100元交付给谢晓楠。但谢晓楠认为自己系剖宫产,住院期间共花费医疗费近万余元,自己的生育保险待遇不应是8100元。谢晓楠认为是酒店方面擅自截留了医保报销的生育费用,发帖咨询剖宫产按照目前的规定到底应当报销多少钱?

在查看了谢晓楠自己留存的病历及相关票据的复印件后,市医疗保险事业处生育保险科科长张运光表示,医保保险已足额支付,谢晓楠获得8100元是完全合理的。根据规定,生育保险待遇主要分为两部分:生育医疗费及生育津贴。生育医疗费是女职工怀孕后按规定到定点医疗机构检查、生育或流产后,由社会医疗保险经办机构按照定额标准拨付。生育津贴以职工本人上年度月平均缴费工资为标准,按应享受的生育产假天数计发。

根据规定,女职工在怀孕后,只有按规定到定点医疗机构检查、生育或流产的,其生育医疗费才能获得报销。《烟台市城镇职工生育保险试行办法》同时明确了市直参保单位女职工生育医疗费定额标准:顺产为1500元,剖腹产为3500元;生育多胞胎的,每多生育一婴,增加200元;人工流产为84元,引产为252元。但《烟台市城镇职工生育保险试行办法》同时规定“ 女职工经定点医疗机构诊断,确需进行剖腹产生育的,按规定享受剖腹产生育津贴和生育医疗费;自行要求剖腹产生育的,按顺产标准计发生育津大发排列3贴和生育医疗费。”

结合本案,因谢晓楠提供的住院病历复印件上,无剖腹产指症且是自己要求“剖腹产”的等字样,故谢晓楠的生育医疗费和生育津贴应按照顺产的标准支付。

对于女职工的生育津贴,《烟台市城镇职工生育保险试行办法》规定“女职工在规定的产假期间,享受生育津贴。生育津贴以职工本人上年度月平均缴费工资为标准,按应享受的生育产假天数计发。”谢女士2008年度月平均缴费工资为1320元,故谢女士应获得1320元×5个月共计6600元的生育津贴,生育医疗费及生育津贴二者相加恰好为8100元,故谢女士获得8100元的生育报销费用是合情合理的。

生育保险费由企业承担 个人不需承担

在市区某私企工作的窦艳红发帖反映其所在的公司每月都在女员工工资中扣除了36元的所谓“生育风险金”,称用于为员工缴纳生育保险费,且按公司的规定,该扣除费用将逐年递增,窦小姐想询问一下按照法律规定,生育保险费到底应当具体按照什么比例由企业和个人承担?

长期从事劳动争议研究的山东信立源律师事务所林士俊表示,根据规定,用人单位按在职职工工资总额的1%缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。因此,窦艳红是依法不需要承担生育保险费的,其生育保险费应当全额由所在公司承担。公司擅自收取所谓的“生育风险金”没有法律依据,属违法行为,窦艳红可到劳动仲裁委申请劳动仲裁,要求公司予以返还。

女职工未婚先育 不享受生育保险待遇

芝罘区某服装厂工作的辛倩,在未登记结婚的情形下怀孕生子。今年1月,辛倩在休完产假回到公司后要求公司为其报销相关生育费用,并支付其生育期间的工资,但遭到服装厂的拒绝。辛倩发帖询问像自己这种情况是否可以享受到相关生育保险待遇?

林士俊表示,《女职工保护规定》明确规定,女职工违反国家有关计划生育规定的,其劳动保护应当按照国家有关计划生育规定办理。对于产假期间的包括检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及工资在内的相关生育保险待遇,都是无法享受到的。故辛小姐不仅无法享受相关生育保险待遇,另根据《人口与计划生育法》的规定,辛小姐还要依法缴纳社会抚养费。

剖宫产一胎 最多可获得165天产假

某超市罗小姐26岁生育,且系剖宫产,但所在的超市只同意给其90天的产假。罗小姐发帖询问像她这种情况法律规定到底应当享受多少天的产假待遇?

市医疗保险事业处有关负责人表示,根据规定,已婚妇女年满23周岁妊娠生育第一个子女的为晚育。女方晚育的,除国家规定的产假(90天)外,增加产假60日。也就是说,女职工生育产假为90天,剖腹产的,增加产假15天,如生育属晚育的,再增加产假60天。罗小姐生育时已达26岁,故根据法律规定,其可以享受到5个半月共计165天的产假。

因生育引起疾病 按基本医保规定报销

今年29岁的穆灵敏生完小孩出院后又因“产褥感染”再次入院,又花费医疗费近万元。这两天,她听朋友说医保对这部分费用是不予报销的,便发帖询问是否有这样的规定?

林士俊表示,根据《烟台市城镇职工生育保险试行办法》的规定,“女职工生育出院后,因生育引起疾病和因其它疾病发生的医疗费,按照城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。”穆女士的这部分医疗费用,由于不属于法定的生育费用范畴,不能由生育保险基金支付。只能按照城镇职工基本医疗保险的有关规定办理,其医疗费支付参照烟台市基本医疗保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定执行。

领取失业金期间 怀孕生育可获部分报销

韩女士发帖询问:自己大发排列3的女儿目前无固定职业,是个人挂档职工,其马上临近生育,不知道像这种情况生孩子是否可以报销?其具体标准是多少?

市医疗保险事业处生育保险科科长张运光表示,《烟台市城镇职工生育保险试行办法》规定参加生育保险的范围是:烟台市行政区域内的各类企业及实行企业化管理的事业单位及职工。个人挂档职工不包含在范围之内,因此个人挂档不参加生育保险,也不享受生育保险待遇。若是由单位集体挂档缴纳了生育保险,生育费用均可按规定报销,并享受有关待遇。但若韩大姐的女儿是失业职工在领取失业金期间怀孕生育的(挂档没参加生育保险),按照政策,可以由失业保险基金报销部分生育医药费。

育龄女职工生育二胎 一切费用自理

肖某为已婚女职工,2006年与开发区某海产品加工企业签订了5年期限的劳动合同。2007年8月,肖某生育一女孩,并依法享受了国家规定的产假。然而,去年3月份,肖某又怀了孕,且其夫妻双方不符合当地生育二胎的条件。后经用人单位劝其流产未果,肖某于去年12月向单位请假回家待产,要求休法定产假并支付产假工资。在遭到单位拒绝支付产假和相关工资后,肖某发帖询问单位的做法是否合法?

对于肖女士的情况,市医疗保险事业处有关负责人表示,根据我国《劳动法》第62条的规定:“女职工生育享受不少于90天的产假。”可见,妇女生育产假是法定的,只要有怀孕和生育的事实,员工提出要求休产假,单位都应当无条件批准。但根据《人口与计划生育条例》的规定,违反计划生育政策的女职工是不能享受的。

肖女士生育二胎是违反国家计划生育政策,故不能享受产假待遇。根据规定:“女职工违反国家有关计划生育规定的,其劳动保护不应当按照国家有关计划生育规定办理,也不适用国家和各省(市、区)制定的《人口与计划生育条例》的规定,违反国家规定生育子女的公民,除了要缴纳社会抚养费外,不享受生育津贴(产假工资福利)、医疗服务等生育保险待遇,即产假期间停止其工资福利待遇,同时,不能报销检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用。总之,妊娠、分娩、产褥期的一切费用自理。

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企业怎样为生育职工领取生育保险待遇

市医疗保险事业处生育保险科科长张运光告诉记者:企业经办人员在每个月的前15个工作日,携带生育女职工的计划生育服务手册,婴儿出生证明,医保证,住院发票,剖妇产情况登记表,到医疗保险处工伤生育保险科,领取生育保险待遇,异地生育剖腹产的需携带住院病历,根据省政府193号令第十条第一款的规定:单位应当给职工缴纳生育保险,并连续缴纳生育保险满一年以上的才能享受生育保险待遇。

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